Ejercicios:
La forma más usual del tratamiento son los ejercicios de Frenkel o una combinación de estos ejercicios con movimientos activos libres. Todos los ejercicios deben realizarce en forma lenta y rítmica. En los casos en que no están afectados los brazos, mientras que las piernas son atáxicas, pueden realizarse los movimientos para los brazos y los ejercicios de Frenkel para las piernas. Deben incluirse en el tratamiento ejercicios del tronco y de respiración. No se requieren ejercicios potentes, ya que no existe pérdida de la potencia muscular. Si la hipotonía muscular es acentuada, debe usarse algún tipo de sujeción para proteger las articulaciones de los miembros inferiores durante la carga del paciente, especialmente en las rodillas, en las cuales la hiperextensión puede ser muy acentuada.
Ejercicios de Frenkel.
Consisten en una serie de ejercicios cuidadosamente planeados que pretende hacer emplear al paciente lo que se conserva de su sentido muscular con el objetivo de evitar su disminución progresiva e incluso conseguir una mejoría. Frenkel consideraba que, a pesar de estar afectada la vía sensitiva, el paciente tabético puede aprender a realizar completo de lo que persiste en su sentido muscular por medio de la repetición constante.
En realidad, este principio se demuestra en los casos en que sobreviene precozmente la atrofia óptica, y en las cuales la ataxia se desarrolla en forma lenta e incompleta ya que el individuo ciego se ve obligado a depender de su sentido muscular y articular, y lo utiliza en su máxima capacidad. Sin embargo, si el sentido muscular es prácticamente inexistente en la época en que el paciente acude al tratamiento, el objeto de los ejercicios consiste en enseñarle a reemplazar su sentido perdido por el sentido de la visión. El tratamiento debe empezar lo más pronto posible. Si el paciente se halla en la fase preatáxica, debe realizar los movimientos más complejos posibles. En las fases tardías los ejercicios deben empezar con movimientos muy simples y deben progresar gradualmente hasta los más complicados. Sea cual fuese la fase en la que halla el paciente, deben observarse ciertas reglas.
Reglas para realizar los ejercicios de Frenkel.
1. Las Instrucciones deben realizarse con voz monótona y uniforme y los ejercicios en forma numerada.
2. Cada ejercicio o grupo de ejercicios deben ser exhibidos por el paciente, es decir, que debe ser capaz de realizarlo en forma correcta antes de permitirle pasar a un ejercicio más difícil. Debe lograr una precisión de prácticas, pero los ejercicios deben ser suficientemente variados para evitar el aburrimiento.
3. No deben realizarse ejercicios que supongan un intenso trabajo muscular. La progresión se realiza por complejidad, pero no por potencia.
4. Los movimientos de amplitud completa son más fáciles que loas de corta amplitud y, por consiguiente, deben realizarse los primeros antes que los últimos, pero ningún movimiento debe sobrepasar su límite normal, ya que la hipotonía de los músculos y la laxitud de los ligamentos puede predisponer a la luxación o al comienzo de la articulación de Charcot.
5. Los movimientos deben realizarse, al principio, más bien en forma rápida y después más lentamente; esta última modalidad es más difícil ya que exige una mayor regulación.
6. El paciente debe realizar al principio los movimientos con los ojos abiertos y después con los ojos cerrados.
7. Cada paciente debe ser atendido individualmente y no debe dejarse sin atención en el caso de que se caiga o se lesione.
8. Es conveniente intercalar pausas de reposo entre los ejercicios; después de determinados minutos de trabajo debe realizarse igual número de reposo.
9. En el planeamiento de cualquier esquema de tratamiento, es conveniente tomar en consideración el estado general del paciente y su actitud mental, el estado de sus músculos y todas las posibles combinaciones, tales como las articulaciones de Charcot. Es conveniente llevar un cuidadoso registro del trabajo realizado por el paciente y de su progreso día a día.
Los ejercicios se realizan en decúbito, en posición sedente o en bipedestación.
Ejercicios en decúbito:
Se coloca al paciente en cama sobre una superficie lisa, en la cual pueda mover facilmente sus pies. Su cabeza debe estar lo suficientemente elevada para que pueda observar sus pies. Los ejercicios en este grupo empiezan con movimientos simples, que gradual mente se hacen más difíciles y complicados.
El primer grupo de ejercicios es el siguiente [mover separadamente cada pierna; mover las piernas alternativamente]:
1. Flexión de una pierna en la cadera y en la rodilla, manteniendo el pie sobre la cama; extensión.
2. Flexión como anteriormente: abducción, aducción; extensión.
3. Flexión como anteriormente, pero solamente la mitad de la excursión; extensión.
4. Flexión como anteriormente [mitad de la excursión]: abducción, aducción; extensión.
5. Flexión [parada voluntaria realizada por el paciente durante la flexión]; extensión.
6. Como en 5, pero parada por orden del fisioterapéuta.
Los ejercicios se realizan lentamente tres o cuatro veces, usando alternativamente cada pierna. El pie debe mantenerse en flexión dorsal, ya que de esta forma no se distiende el grupo tibial anterior hipotónico. El fisioterapéuta debe contar en cada movimiento.
En la fase final se mueven ambas piernas juntas.
Ejemplo de ejercicios más difíciles en decúbito:
1. Flexión de una pierna en la cadera y en la rodilla, con el talón elevado unos centímetros de la tabla; extensión.
2. Talón de una pierna colocado sobre la rótula de la otra pierna.
3. Como anteriormente, con detención voluntaria.
4. Como anteriormente, con detención ordenada.
5. Se coloca el talón en la parte media de la otra tibia, se levanta y se coloca al lado de la pierna; extensión.
6. Talón colocado sobre la otra rodilla; extender la pierna hasta que el talón alcance el punto medio de la tibia; colocado sobre la tibia; extender a nivel del tobillo; colocado sobre el tobillo; extensión completa.
7. Talón colocado sobre la rodilla; el talón se desliza a lo largo de la tibia hasta el tobillo; extensión.
8. Como anteriormente, pero el talón se desplaza del tobillo a la rodilla; extensión.
9. Flexión y extensión de ambas piernas, con los talones fuera de la cama.
10. Como anteriormente, con detenciones.
11. Se flexiona una pierna [por ejemplo la izquierda]; pierna izquierda en abducción y pierna derecha flexionada simultaneamente; pierna izquierda en aducción y pierna derecha en extendida; pierna izquierda extendida [repetir con las piernas invertidas].
12. Pierna izquierda flexionada, pierna derecha en abducción y flexión [todo ello al mismo tiempo]; pierna derecha en aducción; ambas piernas extendidas sin que los talones toquen la cama hasta el final del movimiento.
13. El fisioterapéuta aplica su dedo en varios puntos de la pierna; el paciente coloca el otro talón sobre su dedo.
14. Como anteriormente, pero a medida que el paciente, el fisioterapéuta lo mueve y paciente intenta seguir su curso.
15. Se coloca el talón derecho sobre la rodilla del otro miembro que está extensión; con el talón derecho en esta posición, se flexiona y extiende la pierna izquierda.
16. Se coloca el talón derecho sobre la rodilla izquierda y se desliza a lo largo de la tibia hasta el tobillo izquierda y desliza a lo largo hasta el tobillo; a medida que se desliza hacia abajo, se flexiona la pierna izquierda; a medida que se coloca detrás de la rodilla, se extiende la pierna izquierda.
Estos son solamente unos cuantos ejemplos de una serie de casi 100 ejercicios. Quien tenga la oportunidad de tratar pacientes tabéticos, debe consultar toda la lista de ejercicios en el libro de Frenkel (*). Los ejercicios de Frenkel pueden parecer anticuados, pero conservan todavía su efectividad y no han sido mejorados. Es posible inventar otros ejercicios similares y adaptarlos a los movimientos, por ejemplo para ayudar al paciente a vestirse por sí solo fácilmente.
(*) Tabetic ataxia, traducción, Freyberger: Heinemamm.
Ejercicios en posición sedente.
Estos ejercicios no son necesariamente progresiones a partir de los ejercicios de decúbito; son considerablemente más fáciles que algunos de los ejercicios expuestos anteriormente. Los descritos por Frenkel consisten en levantarse de una banqueta o silla y sentarse nuevamente. El paciente ha obligado literalmente la forma de practicar estos movimientos "corrientes", que ha perdido la "fórmula" para ello. El movimiento de levantarse, por consiguiente, se divide en sus partes componentes y operador cuenta hasta tres. En la parte 1, el paciente aplica sus rodillas detrás de la silla. En 2, inclina su tronco hacia delante. En 3, se levanta extendiendo caderas y rodillas. Se sienta nuevamente e invierte el proceso anterior.
Estos ejercicios pueden realizarse al principio en posición agarrada, con el paciente sentado junto a la barra. Más tarde se levanta sin ayuda. Más tarde aún lo intenta con los ojos cerrados.
En posición sedente pueden realizarse otros ejercicios:
1. El paciente puede intentar levantar sus rodillas y coloca su pie apoyado. Este ejercicio se realiza en tres movimientos: 1) flexión de la cadera; 2) extensión de la rodilla; 3) descenso del pie. Coloca entonces el pie sobre el suelo.
2. Puede intentar tocar puntos señalados en el suelo con su pie [Frenkel explica este tipo de ejercicio en decúbito, pero se requiere un aparato para esta posición].
Ejercicios en bipedestación:
Están destinados a conseguir la reeducación de la marcha. Deben realizarse en un espacio lo más amplio posible y preferiblemente con líneas marcadas como se observan en las figuras 1 y 2.
1. Deambulación lateral: El paciente, acompañado por el fisioterapeuta [que debe estar preparado para sostenerlo si es necesario], empieza por la deambulación lateral. De esta forma es más fácil porque, excepto por el paso largo, no tiene que levantarse sobre los dedos de un pie, lo que produce una disminución de su base.
2. Puede empezar realizando medios pasos, que son más fáciles, alternativamente a la derecha y a la izquierda, y el fisioterapeuta cuenta tres para cada paso, por ejemplo, para el medio paso a la derecha (1) coloca el pie derecho sobre el suelo separado medio paso, (2) transmite su peso del pie izquierdo al derecho, (3) levanta su pie izquierdo al lado del derecho.
Practica entonces cuartos de paso, luego pasos largos y finalmente combina las tres longitudes en un solo ejercicio, por ejemplo: a) tres cuartos de paso a la derecha - uno - dos - tres; b) un cuarto de paso a la izquierda - uno - dos - tres; c) medio paso a la derecha - uno - dos - tres; d) paso completo a la izquierda - uno - dos - tres.
Los pasos más largos son más difíciles, porque los dedos se han colocado al principio sobre el suelo. El talón se levanta y la base de paciente es, por consiguiente más pequeña.
3. Deambulación hacia adelante: pasos completos, medios pasos y cuartos de pasos, hacia delante, empezando con cada pie alternativamente, contando tres como antes. Así, al empezar con el pie derecho: a) coloca el pie derecho hacia delante y el talón sobre el suelo. b) Transmite el peso a su pie, elevando el talón del pie izquierdo. C) Coloca el pie izquierdo al lado del pie derecho.
1. 3. Deambulación hacia atrás, en forma semejante.
2. 4. Deambulación con el talón y los dedos.
3. 5. Deambulación sobre las huellas señaladas en el suelo [figura 2].
4. 6. Giro alrededor, También sobre huellas pintadas en el suelo [figura 3] y practicando en tres movimientos, por ejemplo, giro a la derecha: a) el paciente gira sobre el talón derecho, b)levanta el talón izquierdo y gira sobre los dedos de este pie; c) coloca el pie izquierdo al lado del derecho.
Esto puede realizarse cuatro veces, ejecutando el giro completo y entonces repitiendo a la izquierda.
7. Deambulación encuesta y bajada de escaleras: El paciente lo realiza al principio subiendo uno a uno cada peldaño. Más tarde realiza la subida como lo haría una persona normal. b) Al comienzo, el ejercicio lo realiza con soporte y más tarde sin ayuda.
8. Finalmente, se le enseña a deambular usando los brazos al propio tiempo, llevando paquetes, sorteando obstaculos, etc.
Cuando se afectan los brazos [eventualidad más rara], los ejercicios se realizan en forma semejante, prestando una particular atención a los finos movimientos de las manos y de los dedos, enseñando al paciente a colocar los dedos en agujeros practicados en una tabla, introducir clavijas o tachuelas en agujeros, tomando objetos pequeños como agujas o cerillas y disponiéndolas en montones, etc. Debe practicar también dibujos con lápiz, tinta, etc.
En la fase paralítica, solamente pueden realizarse movimientos muy simples, pero son importantes los ejercicios de respiración si se ordena tratamiento en esta fase. Es conveniente evitar las escaras de decúbito.
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